Técnicas para la prevención de accidentes
Por cada lesión grave hay cientos de incidentes que no lastimaron a nadie. Son la información más barata para prevenir, y la que casi nunca se registra.
01Los accidentes tienen causas
La prevención parte de una idea simple: un accidente no es mala suerte, sino el resultado de causas que se pueden identificar y eliminar. Tres modelos marcaron la forma de pensarlo:
| Modelo | Idea central | Consecuencia para la prevención |
|---|---|---|
| Dominó de Heinrich (1931) | Una cadena de factores termina en la lesión; los actos y condiciones inseguros son la ficha central | Quitar una ficha detiene la cadena |
| Pirámide de Bird (1969) | Por cada lesión grave hay muchas leves, más daños materiales y cientos de incidentes sin consecuencias | Los incidentes son avisos: registrarlos permite actuar antes |
| Queso suizo de Reason (1990) | Cada barrera tiene agujeros; el accidente ocurre cuando se alinean | Varias barreras independientes, y buscar las fallas latentes de la organización |
El modelo de Reason cambió el foco: el error de quien opera suele ser la última falla de una serie que empezó en decisiones de diseño, de mantenimiento o de organización. Culpar a la persona no elimina esas fallas latentes.
02Técnicas analíticas y operativas
Las técnicas de prevención se dividen en analíticas, que buscan las causas, y operativas, que actúan sobre ellas:
- Inspecciones de seguridad: recorridos planificados con listas de verificación para detectar condiciones peligrosas antes de que causen un accidente.
- Investigación de accidentes e incidentes: el árbol de causas, desarrollado en Francia en los años setenta, parte del hecho y pregunta, para cada antecedente, qué fue necesario y suficiente para que ocurriera, hasta llegar a hechos que se pueden corregir. Busca hechos, no culpables.
- Análisis de puestos: dividir la tarea en pasos y, para cada uno, listar peligros y controles.
- Estadística de siniestralidad: medir para comparar períodos y sectores, y ver si las medidas funcionan.
- Capacitación, señalización, normas y procedimientos: las técnicas operativas que se tratan en higiene y seguridad industrial y en la unidad de procedimientos de trabajo seguro.
03Índices de siniestralidad
Contar accidentes no alcanza: una empresa grande tiene más accidentes que una chica aunque sea más segura. Los índices los relacionan con la exposición:
Los datos de un año de un establecimiento. A la derecha, los índices; en el gráfico, la pirámide de Bird escalada a las lesiones registradas, con la proporción 1 : 10 : 30 : 600 del estudio original, que es orientativa: cada actividad tiene la suya.
La Superintendencia de Riesgos del Trabajo publica los índices de incidencia por actividad económica, que permiten comparar un establecimiento con su sector. Un índice bajo con muchos incidentes sin registrar no indica seguridad, sino falta de información.
04En el laboratorio
Tomar un accidente descripto en un informe público y construir su árbol de causas en grupo. Identificar cuáles de los hechos se hubieran podido corregir y con qué medida.
Diseñar una lista de verificación para un laboratorio de electrónica, aplicarla y clasificar los hallazgos por gravedad.
Proponer un formulario breve para registrar incidentes sin lesión en el taller y discutir cómo evitar que se use para buscar culpables.
05Errores frecuentes
- Terminar la investigación en el error humano. Es el punto de partida para buscar por qué fue posible.
- Comparar cantidades de accidentes entre empresas de distinto tamaño. Se comparan índices.
- Ignorar los incidentes. Son la base de la pirámide y la información más barata para prevenir.
- Tomar la proporción de Bird como una ley. Es un promedio de un estudio; lo importante es la forma, no los números.
06Autoevaluación
Una empresa de 400 trabajadores tuvo 10 accidentes con baja. ¿Cuál es su índice de incidencia?
25 cada mil trabajadores.
Si esos trabajadores hicieron 1800 horas cada uno, ¿cuál es el índice de frecuencia?
\( 10/720\,000 \times 10^6 \approx 13{,}9 \).
¿Qué propone el modelo del queso suizo para la prevención?
Varias barreras independientes y corregir las fallas latentes de la organización, no solo el último error.
¿Qué pregunta guía la construcción de un árbol de causas?
Para cada hecho: qué fue necesario y suficiente para que ocurriera.
07Para ampliar
- James Reason. Human Error. Cambridge University Press, 1990. El origen del modelo del queso suizo y la distinción entre fallas activas y latentes.
- Sidney Dekker. The Field Guide to Understanding 'Human Error'. 3.ª ed., CRC Press, 2014. Cómo investigar accidentes sin quedarse en la culpa individual.
- Frank E. Bird y George L. Germain. Practical Loss Control Leadership. International Loss Control Institute, 1985. La pirámide de accidentes y el control de pérdidas.